为进一步加强定点医药机构的协议管理，保障医疗保障基金安全，维护参保人员合法权益，根据省、市医保局安排部署，2022年广汉市医疗保障局将对全市各定点医药机构履行协议情况开展专项检查。望全市各定点医药机构引以为戒，进一步规范医保服务行为，自觉维护基金安全。现将有关情况通报如下：

一、广汉礼辉医院

德阳市医保局检查组于2021年11月11日对广汉礼辉医院进行现场检查。

飞检组、专案组通过现场检查、数据比对、询问调查等必要现场检查方式，检查发现该单位存在医院内部管理混乱、在院病人在床率低等违规问题。

经稽核，该单位存在：在院病人在床率低、不合理诊疗、本院职工苏继谦涉嫌“挂床住院”、注射用多索茶碱购销存比率51.42%申报数量与销售数量比率100.53%“进销存”违规、医院财务管理不规范等事实违法违规行为，违反《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议（医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）》第十条【财会管理】 、第十一条 【购销存台账管理】、第二十条【就医原则】 、第二十二条【入院出院】 、第二十三条【不正当方式就诊和办理住院】、第二十四条【在床率】，《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议（医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）》第七十二条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，追回礼辉医院违规使用的医保基金金额77618.41元（职工医保10539.76元，居民医保67078.65元），责令礼辉医院109735.17元（职工医保9428.84元，居民医保100306.33元）违约金，中止《协议》2个月；提请广汉市医疗保障局进行行政处罚和对礼辉医院住院部医师苏继谦的失信行为予以扣除6分并通报处理。

二、广汉星博口腔诊所

检查组通过对该诊所现场走访、检查中发现诊所未按规定对从业人员进行医疗保障相关法律法规、政策培训；未设置医疗保障服务意见箱、医保电子凭证社会保障卡使用指南以及医保政策和服务协议主要内容宣传栏及投诉举报渠道；药品及医疗耗材未建立购销存管理制度；未按卫生健康部门相关规定做好就诊登记。。医保部门依据协议约定，对该诊所负责人进行约谈，责令立即整改。处理结果如下：

1.要求该诊所进行整改，整改时限1个月。

2.要求该诊所整改，严格落实服务协议细则。按要求建立购销存制度，中止协议一个月。

3.要求该诊所进行整改，严格落实协议细则。上传医疗费用明细应与实际一致，按卫生健康部门相关规定做好就诊登记，追回违规金额1000元，并处2倍违约金2000元，暂停支付。

三、广汉光蓉口腔诊所

检查组对部分处方药销售处方进行了核查，抽查了大金额销售登记情况，对医保支付结算系统的刷卡记录和本地进销存系统的大额销售记录进行了比对，并随机抽取了部分药品的出入库记录，查看其出入库依据是否充分等，检查中发现该诊所未按要求对从业人员进行医疗保障相关法律、法规、政策培训；无医用耗材购销存，具体如下：一次性使用口腔器械盒，涉及18张刷卡记录，涉及金额100元，无购销存记录；就诊登记不完善，涉及2笔无就诊记录，具体如下：刷卡人陈华清，刷卡金额600元；刷卡人沈道友，刷卡金额1000元；未建立大额登记本；现场查看药品和诊疗项目价格公示不全。涉及违规金额合计1700元。医保部门依据协议约定，对该诊所负责人进行约谈，责令立即整改。处理结果如下：

1.依据《服务协议》进行处理，责成该诊所进行整改，按要求按对从业人员进行医疗保障相关法律、法规、政策培训；完善就诊登记；建立大额登记本；公示药品和诊疗项目价格。

2.暂停支付，中止本协议1个月。

3.追回违规金额1700元，处罚违约金4400元。

四、广汉玉康东南诊所

检查组对部分处方药销售处方进行了核查，抽查了大金额销售登记情况，对医保支付结算系统的刷卡记录和本地进销存系统的大额销售记录进行了比对，并随机抽取了部分药品的出入库记录，查看其出入库依据是否充分等，检查中发现该诊所未进行相关法律、法规、政策培训；无意见箱、医保电子刷卡凭证、医保政策和服务协议宣传栏；无购销存；就诊登记不全；病历处方不准确完整；未按要求对码；无药品价格公示；处方与刷卡金额不一致；未设置大额登记本等一般违规问题，涉及医保违规金额903元。医保部门依据协议约定，对该诊所负责人进行约谈，责令立即整改。处理结果如下：

1.依据《服务协议》进行处理，按要求进行整改，整改时限1个月；

2.追回医保刷卡金额大于处方金额涉及违规金额903元，处违约金2806元；

3.未建立购销存暂停支付，中止协议1个月。

五、广汉肖氏口腔诊所

检查组通过对该诊所现场走访、检查中发现诊所未设置医疗保障服务意见箱、医保电子凭证社会保障卡使用指南以及医保政策和服务协议主要内容宣传栏；未建立购销存制度；未实时传输或不按甲方规定传输参保人员就医、结算等相关信息的。

医保部门依据协议约定，对该诊所负责人进行约谈，责令立即整改。处理结果如下：

1.要求该诊所进行整改，整改时限1个月；暂停支付。

2.追回违规金额1420元，并处2倍违约金2840元。中止协议一个月。

六、广汉毛氏口腔

检查组通过对该诊所现场走访、检查中发现诊所未开展从业人员医疗保障相关法律、法规、政策培训；未设置意见箱、服务协议主要内容宣传栏；未建立购销存制度；大额支付登记台账不完善；未实时传输或不按甲方规定传输参保人员就医、结算等相关信息的。

医保部门依据协议约定，对该诊所负责人进行约谈，责令立即整改。处理结果如下：

1.要求该诊所进行整改，整改时限1个月；暂停支付。

2.追回违规金额2030元，并处2倍违约金4060元。中止协议一个月。

七、广汉康顺诊所

检查组通过对该诊所现场走访、检查中发现诊所未按规定对从业人员进行医疗保障相关法律、法规、政策培训；药品进销存建立不完善，诊疗服务项目未明码标价。

医保部门依据协议约定，对该药店负责人进行约谈，责令立即整改。处理结果如下：

1.责成该诊所进行整改，整改时限1个月；暂停支付。

2.处违约金1000元，中止协议一个月。

八、广汉谢氏中医诊所

检查组对部分处方药销售处方进行了核查，抽查了大金额销售登记情况，对医保支付结算系统的刷卡记录和本地进销存系统的大额销售记录进行了比对，并随机抽取了部分药品的出入库记录，查看其出入库依据是否充分等，检查中发现该单位无购销存。

医保部门依据协议约定，对该诊所负责人进行约谈，责令立即整改。处理结果如下：

1.依据《服务协议》进行处理，暂停支付，中止本协议1个月。

九、广汉市吉昌益寿堂药业有限公司

检查组通过对该药店现场走访、检查中发现药店未开展医疗保障相关法律、法规、政策培训；使用个人账户支付个人账户资金支付范围外的费用（涉及1笔，涉及金额218）。医保部门依据协议约定，对该药店负责人进行约谈，责令立即整改。处理结果如下：

1.责成该店整改，整改时限一个月。暂停支付。

2.追回违规金额218元，并处3倍违约金654元，中止协议1个月。

十、四川海王星辰健康药房连锁有限公司广汉厦门路三段店

检查组对部分处方药销售处方进行了核查，抽查了大金额销售登记情况，对医保支付结算系统的刷卡记录和本地进销存系统的大额销售记录进行了比对，并随机抽取了部分药品的出入库记录，查看其出入库依据是否充分等，检查中发现该药店未设置医保服务协议主要内容宣传栏；摆放不得摆放的商品，开展了抽奖活动（包含冰袖、小风扇、数据线、汽车）。医保部门依据协议约定，对该药店负责人进行约谈，责令立即整改。处理结果如下：

1.要求该店进行整改，严格落实协议细则，设置医保服务协议主要内容宣传栏。

2.暂停支付，中止协议2个月。

十一、德阳市正和祥药业连锁有限责任公司广汉五十二店

检查组对部分处方药销售处方进行了核查，抽查了大金额销售登记情况，对医保支付结算系统的刷卡记录和本地进销存系统的大额销售记录进行了比对，并随机抽取了部分药品的出入库记录，查看其出入库依据是否充分等，检查中发现该药店使用个人账户支付个人账户资金支付范围外的费用，刷卡购买保健品氨糖饮骨素钙片、健力多氨糖软骨素钙片，涉及违规金额618元；药械标价不齐。医保部门依据协议约定，对该药店负责人进行约谈，责令立即整改。处理结果如下：处理结果如下：

1.要求你店进行整改，追回违规金额618元，处3倍违约金1854元，暂停支付，中止协议1个月。

2.要求你店药械明码标价，严格落实协议细则。

十二、广汉市大中太极大药房永华中西药店

检查组对部分处方药销售处方进行了核查，抽查了大金额销售登记情况，对医保支付结算系统的刷卡记录和本地进销存系统的大额销售记录进行了比对，并随机抽取了部分药品的出入库记录，查看其出入库依据是否充分等，检查中发现该药店未开展医疗保障相关法律、法规、政策培训；未建立进销存管理制度；未凭处方销售医保目录内处方药；未建立大额登记；未按照档案管理有关规定保存药品外配处方；刷卡记录无销售清单，涉及违规5笔，涉及违规金额1052元。医保部门依据协议约定，对该药店负责人进行约谈，责令立即整改。处理结果如下：

1.要求该店进行整改，严格落实协议细则，开展医疗保障相关法律、法规、政策培训；凭处方销售医保目录内处方药；建立大额登记；按照档案管理有关规定保存药品外配处方。

2.追回违规金额1052元，处2倍违约金2104元；

3.要求该店建立药械进销存管理制度，暂停支付，中止协议1个月。

十三、广汉市吉昌药业黄家老药铺

检查组对部分处方药销售处方进行了核查，抽查了大金额销售登记情况，对医保支付结算系统的刷卡记录和本地进销存系统的大额销售记录进行了比对，并随机抽取了部分药品的出入库记录，查看其出入库依据是否充分等，检查中发现该药店未设置医疗保障政策和服务协议主要内容宣传栏；未开展医疗保障相关法律、法规、政策培训；无进销存制度；部分处方药未凭处方销售；刷卡单价与销售不一致且无销售清单，涉及违规5笔，涉及违规金额4426元。医保部门依据协议约定，对该药店负责人进行约谈，责令立即整改。处理结果如下：

1.要求该店进行整改，严格落实协议细则，设置医疗保障政策和服务协议主要内容宣传栏；开展医疗保障相关法律、法规、政策培训；凭处方销售处方药；

2.追回违规金额4426元，处2倍违约金8852元；

3.要求该店建立药械进销存管理制度，暂停支付，中止协议1个月。

十四、广汉市吉昌药业华军药店

检查组对部分处方药销售处方进行了核查，抽查了大金额销售登记情况，对医保支付结算系统的刷卡记录和本地进销存系统的大额销售记录进行了比对，并随机抽取了部分药品的出入库记录，查看其出入库依据是否充分等，检查中发现该药店未设置服务协议主要内容宣传栏；药械无进销存管理制度；处方药销售无处方；销售金额与刷卡金额不一致；未按照相关规定保存参保人员医保目录内药品外配处方、相关票据等医疗保障结算资料。有4笔有刷卡记录无销售记录。涉及违规金额636元。

医保部门依据协议约定，对该药店负责人进行约谈，责令立即整改。处理结果如下：

1.要求该店进行整改，严格落实协议细则，设置服务协议主要内容宣传栏，按处方销售处方药，按照相关规定保存参保人员医保目录内药品外配处方、相关票据等医疗保障结算资料；

2.未建立购销存，暂停支付，中止本协议1个月；

3.追回销售清单与刷卡金额不一致涉及违规金额636元，处2倍违约金1272元。

十五、广汉市桅杆村康维大药房

检查组通过对该药店现场走访、检查中发现药店证照注册地址、经营主体、经营地址、经营范围与实际不一致，变更未备案；未配备注册执业药师；未设置医保电子凭证、医疗保障卡使用指南以及医疗保障政策和服务协议主要内容宣传栏等；未公布举报投诉渠道；未开展医疗保障相关法律、法规、政策培训；药械未建立进销存制度；药械未明码标价；大额支付未登记；未按规定如实上传参保人员购药的品种、规格、价格及费用等信息；未按档案管理规定保存参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单及相关票据。

医保部门依据协议约定，对该药店负责人进行约谈，责令立即整改。处理结果如下：

1.要求该店进行整改，严格落实协议细则。

2.追回违规金额342元，处2倍违约金684元。共计1026元（职工1026元）。中止协议一个月。

十六、广汉市吉昌药业丽康药店

检查组通过对该药店现场走访、检查中发现药店未配备注册执业药师；未建立购销存制度；无处方销售医保目录内处方药；未按要求及时如实上传参保人员购药的品种、规格、价格及费用等信息；未按档案管理有关规定保存参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等资料。医保部门依据协议约定，对该药店负责人进行约谈，责令立即整改。处理结果如下：

1.责成该店整改，整改时限一个月。暂停支付。中止协议一个月。

2.追回违规金额694元，并处2倍违约金1388元。涉嫌套现的可能今后有进一步的证据另案处理，保留追加的权利。

十七、广汉大中太极大药房高坪中新药店

检查组通过对该药店现场走访、检查中发现药店未开展医疗保障相关法律、法规、政策培训；药械未建立进销存管理制度；未按要求如实向医保信息系统上传参保人员购药的品种、规格、价格及费用等信息，并与内部销售管理系统不一致。医保部门依据协议约定，对该药店负责人进行约谈，责令立即整改。处理结果如下：

1.责成该单位进行整改，整改时限1个月。暂停支付，中止协议一个月

2.追回违规金额645元，处2倍违约金1290元。涉嫌套现的可能，今后有进一步的证据另案处理，保留追究的权利。

我市将进一步加大监管力度，开展多种形式的常态化检查，确保“全覆盖”，力求“见实效”。请各医院、诊所、特殊疾病定点零售药店及定点零售药店，认真吸取教训，切实整改，加强管理，杜绝各种违规现象发生严格按照《服务协议》相关条款履行义务。

今后，一经发现违法违规行为，将依法依规顶格处理，对于再次违反协议规定的药店，将解除服务协议。

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