德阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法

 第一章 总则 

 第一条  为统筹推进城乡医疗保障体系建设，建立城乡统一的居民基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》和国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3 号)等规定，结合实际，制定本暂行办法。

 第二条 具有我市户籍的居民（包括城镇和农村居民）、驻我市中小学校、大中专（职）院校的市外户籍学生，以及居住在我市并持有《居住证》的市外户籍居民参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”），适用本暂行办法。依法应当参加城镇职工基本医疗保险的，不适用本暂行办法。

 第三条 居民医保应遵循以下原则:

 （一）广覆盖、保基本、多层次、可持续。

 （二）筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平及各方承受能力相适应。

 （三）权利与义务相对应，个人缴费与政府补助相结合。

 （四）以收定支，收支平衡，略有结余。

 第四条  居民医保实行市级统筹，全市统一参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办流程、信息管理。居民医保基金实行统收统支，收支两条线管理。

第五条  市政府将居民医保工作纳入政府目标考核内容，按年度进行考核与督查。县（市、区）政府、德阳经开区管委会负责做好辖区内居民医保参保扩面、基金征收等工作。市人社局，各县（市、区）人社局、德阳经开区社会保障局分别主管全市和县（市、区）、德阳经开区居民医保工作，加强对居民医保经办工作的指导与督促检查，完善内控制度，并会同财政部门建立居民医保基金预警机制和公共财政对医保基金的补偿机制；市、县（市、区）医疗保险经办机构具体负责本级居民医保基金的核算和管理、待遇审核支付和医疗服务监管等工作；县（市、区）社会保险经办机构负责居民医保参保登记、基金征收、稽核，以及建立健全个人缴费记录等工作。民政、残联、卫计、国土、扶贫、教育、综治等部门分别对本暂行办法第九条中所列的特殊人群进行确认、组织参保、代缴保费、实行动态管理。发改、财政、编制、审计、监察、卫计、食品药监、公安、教育等相关部门按照各自职能职责协同做好有关工作。

 第二章 基金筹集与参保缴费

第六条  居民医保基金实行个人缴费与政府补助相结合的筹集方式。基金主要由下列各项构成:

 （一）各级财政补助资金； 

（二）参保居民个人缴费；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

居民医保基金用于支付参保人员住院、门诊医疗费用；大病保险保费；一般诊疗费、门诊诊查费补助，以及国家、省、市规定的其他费用。

第七条  政府按照居民医保筹资标准人均给予一定补助，其补助资金由中央、省、市、县(市、区)及德阳经开区财政分担。财政补助资金扣除中央、省补助后的差额部分，按照现行财政体制，属扩权县（市）的由扩权县（市）全额承担，属非扩权县（区）的由市级财政与非扩权县（区）按照 5:5 的比例分担。市、县（市、区）、德阳经开区应按照规定将所需补助资金足额纳入同级财政年度预算安排。

第八条  参加居民医保的人员应当按规定缴纳基本医疗保险费。缴费标准设两档，第一档为全市上年度农村居民人均可支配收入的 1%-1.5%，但不低于国家公布的当年最低人均缴费标准；第二档为全市上年度城镇居民人均可支配收入的 1%-1.5%。未满 18 周岁的未成年人和中小学、大中专（职）院校学生按第一档缴费标准缴费。2017 年居民个人缴费标准为第一档 180 元/人·年，第二档 280 元/人·年。

第九条  具有我市户籍的下列特殊人群参加居民医保，由户籍所在地县（市、区）政府及德阳经开区管委会按原资金渠道对个人缴费部分给予适当补助。

（一）下列人员由政府按第二档全额代缴，个人不缴费：

1.特殊困难人员（城镇“三无”人员和农村“五保”对象）；

2.残疾等级一、二级的重度残疾人； 

3.重点优抚对象；

4.见义勇为牺牲人员直系供养亲属；

5.计生特别扶助对象； 

6.被征地人员。

（二）下列人员由政府按第一档全额代缴：

1.本条第（一）款人员中未满 18 周岁的未成年人及在校学生；

2.城乡居民最低生活保障对象；

3.建档立卡贫困人口。

（三）下列人员由政府按第一档缴费标准的 60%给予补助，不足部分由本人承担：

1.低收入家庭中 60 周岁以上的老年人和未满 18 周岁的未成年人；

2.残疾等级三、四级的残疾人。

（四）国家、省、市规定的其他人员按其规定给予个人缴费补助。

上述补助对象中，同时具备两种及以上补助条件的，按就高原则，只享受一种政府补助。

本条第（二）、（三）款的人员，选择第二档缴费标准参保的，政府补助后的差额部分由本人承担。

（五）对相关部门统一组织参保后，新确认并已由个人缴纳了居民医保费的特殊人群人员，可按其缴费档次和相应的个人缴费补助标准给予补贴。

第十条  居民可根据自身经济条件和医疗保障需求任选一个档次参保缴费。其中，我市户籍居民（学生除外）以户为单位选择同一档次缴费标准在户籍所在乡镇（街道）、村（社区）参保缴费；持《居住证》的人员在居住地乡镇（街道）、村（社区）参保缴费；中小学校、大中专（职）院校学生由所在学校统一组织参保缴费。

第十一条  居民医保实行按年度一次性缴费，所缴保险费自保险生效后不予退还。包括中小学校、大中专（职）院校学生在内的居民应在每年 9 月 1 日至 12 月 31 日集中办理下一年度参保缴费手续。未及时在集中参保缴费期参保缴费的居民可在次年内办理参保缴费。

第十二条  居民医保费按照城乡居民基本养老保险费模式征收，逐步实现银行代扣代收。市、县（市、区）社会保险经办机构应将征收的居民医保费统一归集到同级居民社会保险基金收入户，并在当月 26 日前全额划转到市医疗保障局居民医疗保险基金收入户，再由市医疗保障局于当月底前转入市社会保险基金财政专户。

第三章 医疗待遇

第十三条  居民医保待遇包括住院医疗、住院分娩、特殊疾病门诊、门诊特定项目、普通疾病门诊等医疗费用报销，以及大病保险赔付和国家、省、市规定的其他待遇。

第十四条  居民医保费用支付范围按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和我市现行城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施管理办法及相关规定执行。

第十五条  参保居民按照缴费档次享受相应的医疗待遇。其中，未满 18 周岁的未成年人及在校学生按第二档待遇标准享受医疗待遇。

第十六条  参保居民在医药机构发生的符合居民医保政策

范围的住院费用、特殊疾病门诊费用、门诊特定项目费用，超过起付标准以上的按比例报销。

 （一）住院起付标准和报销比例

 （二）起付标准按次计算，参保人员在一个自然年度内多

次住院，起付标准依次降低 100 元，但最低不低于 100 元。

（三）在异地长期居住、务工的，其住院起付标准按我市同等级医院标准执行；其他情形住院的，起付标准在我市同等级医院标准基础上上浮 50%。

（四）甲类特殊疾病门诊费用报销起付标准按二级医院标准执行，一个自然年度内个人负担一次。

（五）参保居民因病在异地定点医院住院治疗的，医疗服务价格按我市同等级医院标准执行。

第十七条  参保居民特殊疾病门诊医疗费用纳入居民医保基金支付范围。特殊疾病实行定病种、定报销范围、定支付标准管理。具体管理办法由市人社局、市财政局、市卫计委制定。

第十八条  参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的普通疾病门诊医疗费用纳入居民医保基金支付范围，并实行按比例报销和年度限额支付。参保居民普通门诊报销比例为 75%，限额标准为：一档 100 元/人·年；二档 200 元/人·年。医疗保险经办机构应对门诊统筹定点医疗机构实行总额指标控制。

第十九条 居民生育医疗费用报销

（一）参保人员在居民医保待遇享受期内，且符合人口与计划生育政策规定的住院分娩医疗费用，按居民医保住院费用政策规定实行限额报销。顺产和无医学指征剖宫产报销额度不超过 1000 元、具有医学指征的剖宫产报销额度不超过 1500 元。

（二）因分娩发生严重并发症的，其分娩和并发症的医疗费用，按居民医保住院费用政策规定报销，不再执行本条第（一）款的限额报销规定。

第二十条  参保居民发生下列门诊特定项目的医疗费用按居民医保住院费用政策规定报销。

 （一）家庭病床治疗费用；

 （二）院前必需的检查和治疗费用；

 （三）按规定开展的日间手术费用。

 第二十一条  居民医保基金最高支付限额按我市城乡居民可支配收入计算，并综合考虑基金承受能力、医疗消费水平和参保居民的缴费档次等因素确定。2017 年居民医保基金最高支付限额为：一档 15 万元/人·年；二档 20 万元/人·年。在一个自然年度内，参保患者的住院医疗、住院分娩、特殊疾病门诊、门诊特定项目、普通疾病门诊等医疗费用累计报销金额不得超过当年公布的居民医保基金相应档次最高支付限额。 

第二十二条 医保待遇享受期 

（一）在年度集中参保缴费期内预缴下年度医保费的居民（含在校学生），待遇享受期为次年 1 月 1 日至 12 月 31 日；

 （二）未在年度集中参保缴费期办理参保缴费的居民，参保缴费后其普通门诊、特殊疾病门诊待遇享受期为参保缴费的次月 1 日至当年 12 月 31 日；住院待遇从参保缴费的次月起满 6个月后享受。但下列情形人员在 3 个月内办理参保（续保）缴费的，其待遇享受期按以下规定执行：

1.续保的，待遇享受期为当年 1 月 1 日至 12 月 31 日；

2.新迁入户籍、中断职工基本医疗保险关系参加居民医保的，待遇享受期为参保缴费的次月 1 日至当年 12 月 31 日；

3.新出生婴儿自出生之日起享受居民医保待遇；

4.其他情形的新增居民。

第二十三条  参保人员因下列情形发生的医疗费用，居民医保基金不予支付：

（一）打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为所致伤病的；

（二）交通事故、意外伤害、医疗事故等明确由第三人承担医疗费赔偿责任的部分；

（三）在非定点医药机构就医（急诊除外）购药的；

（四）在国外或者港澳台地区就医的；

（五）按有关规定不予支付的其他情形。

第四章 医疗服务和费用结算管理

第二十四条  对承担居民医保服务的医药机构实行定点管理。人社部门应完善医药机构定点管理评估规则和程序，及时对申请定点的医药机构组织评估认定。

第二十五条  全面实施以付费总额控制为基础，按病种、按人头、按床日等多种付费方式相结合的复合支付方式改革；积极推进分级诊疗，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度。

第二十六条  建立异地就医申报制度，具体办法由市人社局、市卫计委另行制定。

第二十七条  定点医院凭《社会保障卡》、《居民身份证》或《户口簿》为参保患者办理入院手续，并通过计算机管理信息系统实时向医疗保险经办机构申报。

第二十八条 医药费用结算

（一）参保患者在市内定点医疗机构和省异地结算平台联网医疗机构发生的住院、门诊医疗费用，以及特殊疾病在定点零售药店购药发生的费用实行即时结算。其中应由参保患者个人负担的费用，由医药机构与患者直接结算，应由居民医保基金支付的费用由医药机构按协议管理关系与医疗保险经办机构结算；

（二）在异地就医并通过省异地结算平台结算的费用，由市医疗保障局统一结算；

（三）异地住院、特殊疾病购药因不具备即时结算条件而使用现金结算的，由参保人员到参保地医疗保险经办机构申请报销；

（四）市外参保居民在我市开通的省异地结算平台联网医疗机构发生的应由居民医保基金支付的费用，先由医疗保险经办机构按协议管理关系结算，再由市医疗保障局统一向省平台申请费用。

第二十九条  市、县（市、区）医疗保险经办机构应按规定编制医疗保险费用分月支出计划，经市医疗保障局审核汇总，并报市人社局、市财政局审定后执行。

第五章 建立多层次医疗保障体系

第三十条  实施城乡居民大病保险

（一）完善城乡居民大病保险制度，所需资金从居民医保基金中列支，参保个人不缴费；

（二）大病保险全市统一向商业保险公司投保。对参保人员年度内发生的合规医疗费用，在居民医保报销后，超过大病保险起付标准以上的部分，承保商业保险公司按规定比例报销。

第三十一条 建立城乡居民补充医疗保险

（一）在实行城乡居民基本医疗保险制度的基础上，建立城乡居民补充医疗保险制度，鼓励个人参加补充医疗保险、商业医疗保险；

（二）参保居民可自愿参加城乡居民补充医疗保险，其保费向参保关系所在的社会保险经办机构缴纳；

（三）市、县（市、区）政府及德阳经开区管委会对城乡居民参加补充医疗保险可给予适当补助，具体补助范围和标准由市、县（市、区）政府及德阳经开区管委会确定；

（四）补充医疗保险全市统一向商业保险公司投保。对参保人员年度内发生的医疗费用，在按居民医保政策规定报销后，超过补充医疗保险起付标准以上的部分，承保商业保险公司按规定比例报销，但最高报销额不得超过补充医疗保险年度最高支付限额。

第三十二条  困难群体在定点医药机构发生的医药费用，在按居民医保、大病保险和补充医疗保险政策规定报销后仍有困难的，可按规定向民政等部门申请救助。

第六章 基金管理与监督

第三十三条  居民医保基金实行预算管理，年度收支预算由市医疗保障局会同市社会保险局根据当年参保人数、缴费标准、扩面征缴目标任务、医疗保险费支出、政策调整等因素，并结合上年度居民医保基金决算情况编制和调整。基金收支预算按规定程序报批后，细化分解到市、县（市、区）及德阳经开区执行。

第三十四条  居民医保基金在市财政局设立市社会保险基金财政专户；市医疗保障局设立居民医疗保险基金收入户、支出户；县（市、区）社会保险局、德阳经开区社会保障局设立居民社会保险基金收入户，医疗保障局设立居民医疗保险基金支出户。

第三十五条  建立居民医保市级统筹基金，居民医保市级统筹基金包括县（市、区）及德阳经开区历年滚存积累的城镇居民医保和新农合医保基金及其利息、原城镇居民医保积累的市级调剂金及其利息、原新农合提取的风险储备金及其利息、当期征收的居民医保基金、各级财政补助资金和其他渠道来源的资金。

第三十六条  县（市、区）及德阳经开区历年滚存积累的城乡居民医保基金全部上划市级统筹基金。经市医疗保障局核实，市人社局、市财政局审定，市级统筹基金按照月均支付额的两倍核拨市、县（市、区）及德阳经开区周转金。

第三十七条 基金责任分担

（一）县（市、区）、德阳经开区当年居民医保基金出现收支缺口时，完成基金征收和扩面目标任务的，由市级统筹基金解决；未完成基金征收和扩面目标任务的，60%由市级统筹基金解决，40%由县（市、区）、德阳经开区上划的积累基金解决，积累基金不足的，由同级财政在次年 3 月 31 日前安排资金上解到市社会保险基金财政专户。

（二）市级统筹基金出现缺口时，由市和县（市、区）、德阳经开区财政按照 3:7 比例分担，所需资金纳入同级财政预算安排。

（三）对擅自扩大居民医保基金支付范围、支付标准等造成的基金缺口，市级统筹基金不予支付。

第三十八条  居民医保基金执行统一的基金财务制度、会计制度和预决算管理制度。医疗保险经办机构应加强居民医保基金会计核算、基金收入和拨付管理，分档记账，分类统计，按月与同级社会保险机构核对基金征收情况，按规定编制报送基金会计月报、季报、年报。

第三十九条 财政补助资金解缴

（一）中央、省财政对我市居民医保的补助资金由市财政局直接划入市社会保险基金财政专户，应由市、县（市、区）及德阳经开区财政配套的补助资金，须分别于当年 3 月 31 日、9 月 30 日前按照 80%、20%比例划转到市社会保险基金财政专户；

（二）市、县（市、区）及德阳经开区财政代缴特殊人群个人缴费部分（含补充医疗保险代缴补助部分）应于当年 3 月20 日前划转到同级社会保险经办机构居民社会保险基金收入户，社会保险经办机构于 3 月 26 日前上解到市医疗保障局居民医疗保险基金收入户，再由市医保局于 3 月底前转入市社会保险基金财政专户。

第四十条  居民医保费的征缴、收入管理按照《社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》和国家有关规定执行。居民医保基金纳入市社会保险基金财政专户管理，实行专账核算，专款专用，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。

第七章 经办管理

第四十一条  医疗保险经办机构应建立健全内控制度，规范业务流程，定期分析居民医保基金运行情况，加强预决算管理，确保基金当期收支平衡。

第四十二条  医疗保险经办机构应按照“分级管理、属地管理”的原则，及时与定点医药机构签订服务协议，实行智能审核和实时监控，加强对定点医药机构的监管和考核，加强对城乡居民大病保险、补充医疗保险的管理和考核。

第四十三条  居民医保参保登记、基金征缴、关系转移接续、待遇审核支付、付费方式确定、定点医药机构协议管理、基金财务管理、医疗服务监管与考核等各项业务流程，由市医疗保障局、市社会保险局组织制定。

第四十四条  居民医保统一使用“金保工程”医疗保险管理信息系统，发生的医疗保险业务数据应完整、准确、及时上传并纳入信息系统管理。

第四十五条 加强居民医保信息化建设，构建覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的居民医保信息管理系统。人力资源社会保障部门应及时为参保居民发放《社会保障卡》，逐步实现参保人员凭《社会保障卡》享受居民医保待遇。

第四十六条  定点医药机构应严格执行基本医疗保险法律法规和政策，建立与基本医疗保障管理相适应的内部管理制度，严格入、出院指征，合理用药、合理治疗、合理检查、合理收费，并实时上传医疗业务数据，为参保患者提供合理、必要的就医购药服务。

第八章 法律责任

第四十七条  参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的，按照《社会保险法》及相关规定处理处罚。

第四十八条 定点医药机构及其工作人员隐瞒、编造病史，伪造、非法篡改病历、处方、检查化验报告单、病情诊断证明等医疗文书和医疗费用票据等骗取医疗保险基金的；虚假住院、挂床住院、冒名住院、分解住院等骗取医疗保险基金的；虚记费用、分解收费、重复收费、串换药品、套靠医疗保险服务项目等骗取医疗保险基金的，按照《社会保险法》及相关规定处理处罚。

第四十九条  国家机关及其工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

第五十条  违反本暂行办法第四十七、四十八、四十九条及相关法律构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第九章 附 则

第五十一条  居民医保政策调整，缴费标准、起付标准、报销比例和最高支付限额的确定，以及居民大病保险和补充医疗保险办法，由市人力资源和社会保障局、市财政局等部门根据全市经济社会发展水平、居民医保基金和个人承受能力等因素适时制定调整方案，经市政府批准后实施。

第五十二条  本暂行办法实施细则由市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生和计划生育委员会制定，并报市政府批准后实施。

第五十三条  县（市、区）政府、德阳经开区管委会应加强居民医保经办机构建设，落实人员编制和工作经费；对乡镇（街道）、村（社区）组织开展城乡居民医保参保缴费等工作给予适当工作经费补助。

第五十四条 本暂行办法自 2017 年 1 月 1 日起施行，有效期两年。本暂行办法实施后，原城镇居民医疗保险和新型农村

合作医疗保险办法同时废止，今后，若国家、省有新的规定，从其规定。

第五十五条 本暂行办法由市人社局负责解释。