《广汉市70周岁以上老年人意外伤害保险统保工作实施方案》相关内容解读

各乡镇人民政府，市级各部门：

    《广汉市70周岁以上老年人意外伤害保险统保工作实施方案》已于2019年8月22日经市十八届人民政府第53次常务会议审议通过，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

广汉市人民政府办公室

                                                                        2019年8月27日

广汉市70周岁以上老年人意外伤害保险

统保工作实施方案

为积极应对人口老龄化，推动老龄事业和产业全面协调可持续发展，按照《德阳市70周岁以上老年人意外伤害保险统保工作实施方案（修订）》（德办发〔2019〕14号）精神，结合我市实际，特制定本实施方案。

一、指导思想和工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，坚持党委领导、政府主导、社会参与、全民行动的老龄工作方针，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，加快老龄事业和产业发展。

从2019到2021年，在全市范围内开展70周岁以上老年人（含70周岁，下同）意外伤害保险统保工作（以下简称“统保工作”），由政府统一出资，将符合条件的对象纳入统保范围，以保险人市场化经营为依托，通过保险机制充分发挥财政资金的倍增效应和杠杆作用，切实增强人民群众获得感。

二、实施细则

（一）投保人

广汉市民政局

（二）保险人

保险人是在中国境内注册，与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。广汉市民政局为采购人，按照政府采购程序，选定保险人。

（三）被保险人

1.具有广汉市户籍且年满70周岁以上老年人；

2.持有广汉市居住证且年满70周岁以上老年人；

3.具有广汉市户籍且年满60周岁以上的特困人员和重点优抚对象。

持有第二代残疾人证，并已由德阳市、广汉市残联统一购买意外伤害保险的上述三类老年人不再重复购买。

（四）保险期限

以年为期限，投保人按每人一年一份为被保险人投保。保险人每年要签发一次保险单，及时发放保险凭证，确保被保险人的知情权和收益权。

（五）保险责任

在保险期间被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，即意外伤害，可得到相应保险保障。主要包括但不限于：乘坐公交车或其它交通工具，户内外及公共场所发生的交通事故、磕碰、摔伤、高空坠物、煤气中毒、溺水、动物伤人、烧烫伤等意外人身伤害。

1.意外伤害伤残

被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内该意外伤害导致身体伤残的，保险人根据《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083—2013）规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级（10级281项）所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，最高给付以合同约定的金额为准，无限定赔付次数。

2.意外伤害身故

被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，保险人按合同约定的保险金额扣除本保险年度已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金。

3.意外伤害住院津贴

在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在乡镇卫生院或社区卫生服务中心及以上医疗机构或保险人认可的其他医疗机构住院治疗，保险人按合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，累计给付日数以180日为限。

4.意外伤害门诊医疗

在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在乡镇卫生院或社区卫生服务中心及以上医疗机构或保险人认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的费用，保险人在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分（不含重点救助对象的政府救助部分）以及合同约定的免赔部分后，对其他部分按合同约定的给付比例给付保险金。对每一被保险人给付的保险金以合同约定的该被保险人的保险金额为限。

5.免责内容

被保险人在参保前所发生的意外伤害事故均不属于保险责任。

6.其他

无论被保险人是否购买类似意外伤害保险，均应纳入统保范围，并独立享受统保赔付待遇。

（六）保险费用

1.保险费用标准

保险费用=20元/人·年。

总的保险费用=投保人在投保年度前一个月内提供截至投保年度启保日前一天被保险人数×20元/人·年。

在保险期间如有符合承保条件的被保险人增加（或减少），总的保险费用不变。

2.保险保障金额（保险金）

保险人保障金额为：导致意外伤害身故（伤残）5000元，意外伤害门诊医疗300元/年，意外伤害住院30元/日（全年限180日）。

3.保险费用的来源和支付

统保工作所需保险费用按照一年一付的方式，由市财政统筹安排，广汉市民政局根据采购合同约定时限按规定程序和方式支付保险人。

4.保险收益分配

为体现公益的原则，保险人在1个保险年度内的简单赔付率（即：保险年度实际赔款总额/保险年度保险费用收入总额）低于60%的，应将相应的差额部分定向捐赠给广汉市慈善会，用于下一年度支付保险费用。

（七）采购方式

采取1年1采的方式。每采一次，经评审确定第一名为保险人。

（八）监督管理

广汉市民政局作为投保人，应当通过保险合同约定，保险人应当对保险从业人员的服务工作开展满意度评价，对在保险期内发生因保险服务不符合相关法律法规规定和保险合同约定等情形而发生的全市有效投诉率达1.5‰（含）以上的，保险人纳入诚信黑名单，限制其参加下一轮广汉市相关保险业务的投标。

中标单位按照要求将统保工作信息录入指定的信息系统。

三、组织实施

由广汉市政府统一组织领导和统筹协调，广汉市民政局按政府采购程序具体组织实施，广汉市财政局落实好本级应负担的资金，市级其他相关部门要对保险人的承保、查勘、理赔和服务等工作给予积极支持。

四、工作时间和步骤

（一）第一阶段（2019年8月）。在全市范围内集中宣传统保工作,按照政府采购程序确定保险人，并签订统保合同。

（二）第二阶段(2019年9月）。收集、审核被保险人相关资料，做好保险人出单等各项准备工作。

（三）第三阶段（2019年10月起），按照保险年度完成保险出单，开展保险理赔工作，做好相应的资金监管、满意度测评和实施效果总结等工作。

五、附则

本方案中关于被保险人、保险期限、保险责任、保险合同解除等内容应在保险合同中另行约定。

本方案由广汉市民政局负责解释。

本方案自文件印发之日起施行，有效期3年。